Aller au contenu principal
Ouvrir le menu de navigation mobile
rechercher sur le site ...
Connexion
Adhérer
Présentation
Qu’est-ce qu’une CPTS ?
La CPTS Liévin – Pays d’Artois
Territoire
Équipe
Actualités
Annuaire
Infos/Outils
FEI
Actions
Ressources
Forum
Contact
Trouver un médecin traitant
Adhérer
Connexion
Accueil
-
Fiche d’événement indésirable
Fiche d’événement indésirable
«
*
» indique les champs nécessaires
Les champs marqués d’un astérisque * sont obligatoires.
Déclarant
Je suis
*
Professionnel de santé
Patient
Entourage
Identité
*
Prénom
Nom
E-mail du déclarant
*
Fonction du déclarant
Date de déclaration
*
JJ slash MM slash AAAA
Personne concernée
Initiales de la personne concernée
*
Date de naissance de la personne concernée
*
JJ slash MM slash AAAA
Moment de l'évènement
Date de l'évènement
*
JJ slash MM slash AAAA
Heure de l'évènement
*
Heures
:
Minutes
Lieu de l'évènement
Adresse postale
*
Ville
*
Ablain-Saint-Nazaire
Aix-Noulette
Angres
Bouvigny-Boyeffles
Bully-les-Mines
GIvenchy-en-Gohelle
Grenay
Liévin
Mazingarbe
Sains-en-Gohelle
Souchez
Code postal
Conséquences
Évènement déjà survenu
*
Oui
Non
Gravité
*
Pièce jointe
Déposez les fichiers ici ou
Sélectionnez des fichiers
Taille max. des fichiers : 1,000 MB.
Conséquences pour le patient
*
Conséquences pour les professionnels
*
Actions immédiates entreprises
*
RGPD
*
En validant ce formulaire, j'accepte que les données saisies soient utilisées par CPTS Liévin - Pays d'Artois afin que nous puissions accuser réception de votre demande, et le cas échéant, gérer la relation contractuelle qui pourrait en résulter. CPTS Liévin - Pays d'Artois s'engage à sécuriser vos informations et à les garder strictement confidentielles. Conformément à la loi informatique et Libertés du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d'un droit de rectification et d'opposition aux informations vous concernant en nous contactant.